Anzeige eines Derivates

Für die Anzeige eines Derivates nutzen Sie bitte das hier zur Verfügung gestellte Formular. Bitte füllen Sie das Formular mit dem Textverarbeitungsprogramm „Word“ aus, drucken Sie es anschließend aus und senden Sie das Formular abschließend per Fax oder auf dem Postweg an die Fachabteilung Systemuntersuchung bei der ITSG.

Download des Formulars Derivat_Formular

Hinweis: Am besten nutzen Sie die rechte Maustaste und laden sich eine Kopie des Formulars mit dem Befehl „Speichern unter“ auf Ihren Desktop.

Adresse:

ITSG – Informationstechnische Servicestelle
der Gesetzlichen Krankenversicherung GmbH
– Abteilung Systemuntersuchung –
Seligenstädter Grund 11
63150 Heusenstamm

Fax (06104) 600 50-300